L’epidemia da COVID-19 e la crisi del SSN italiano

 

Nel corso delle riunioni in teleconferenza aventi come tema di fondo La Costituzione e la cittadinanza ai tempi del virus sono emerse due considerazioni riguardo all’epidemia da coronavirus e alla sua gestione.
La prima sottolineava il crollo del SSN italiano, un’altra sottolineava il problema, quasi a conferma dell’assunto precedente, dell’elevata mortalità in Italia.
A nostro avviso è improprio parlare di crollo del SSN, ma sarebbe meglio parlare di crisi del SSN. Una crisi che, si badi bene, sta investendo tutti i SSN del mondo occidentale (Spagna, Svezia, Regno Unito, Francia, USA) anche quelli con maggiori risorse del nostro: tutti questi sistemi sanitari sono stati presi, per così dire, alla sprovvista da un’epidemia rapidissima, inaspettata, particolarmente aggressiva.
A nostro parere (chi scrive ha prestato servizio come medico ospedaliero per molti anni) nonostante tutti i colpi che negli anni sono stati inferti alla famosa legge 883 del 1978, che, basandosi su una visione solidaristica nell’erogazione delle prestazioni e con la universalizzazione delle cure, realizzava il principio costituzionale (art.32) della salute come “diritto fondamentale dell’individuo”, il Servizio Sanitario Italiano rimane uno dei più efficienti, se consideriamo l’universalità, l’accesso alle cure (in larga parte gratuito) e anche il livello (tecnico e umano) delle prestazioni fornite.
Ricordiamo brevemente i principali mutamenti che ha dovuto subire il nostro SSN, tutti in controtendenza con la legge ordinaria del 1978, e tutti in senso neoliberista:

 

il D.L. 502/92 (Governo Amato) e D.L. 517/93 (Governo Ciampi)
– Livelli uniformi di assistenza
– Trasformazione delle USL in Azienda (istituzione della figura monocratica del direttore generale)
– Creazione di un SSN parallelo e alternativo al SSN Nazionale in mano alle assicurazioni e alle mutue volontarie
NB: in realtà questo progetto fu modificato nel marzo successivo dal D.L. Ciampi con l’istituzione di “forme integrative” di assistenza sanitaria pubblico/privato, ma che comunque confermava l’orientamento dell’offerta sanitaria al mercato (istituzione dei DRG)
– Ma soprattutto, con queste leggi vengono devoluti grandi poteri alle Regioni che diventano economicamente e in parte politicamente responsabili dei propri SS; si vengono così a creare venti diversi tipi di offerta sanitaria e ciò può considerarsi una bestemmia rispetto al dettato costituzionale.

 

La Legge “Bindi” del ’99, pur correggendo alcune criticità dei provvedimenti precedenti (definizione dei LEA) di fatto ne confermava l’impostazione privatistica.
– La riforma del Titolo V della Costituzione (2001), attribuendo nuovi poteri e autonomia alle Regioni, approfondisce ulteriormente la frammentazione e la disomogeneità dei servizi erogati nei diversi territori.
– Il decreto Balduzzi (2012) determina una drastica riduzione dei posti letto (fissa il limite di 3 posti letto per acuti/1000 abitanti), introduce il principio della integrazione tra ospedali e tra ospedali e territorio. Quest’ultima misura, insieme a un potenziamento delle strutture territoriali e della rete di assistenza, avrebbe dovuto rendere possibile l’assunto secondo cui l’offerta (disponibilità dei posti letto) influenzerebbe la domanda.
Tutto cio’ è stato clamorosamente disatteso, da un lato con la chiusura dei piccoli ospedali (con ciò aggravando drammaticamente la carenza di posti letto) dall’altro con la loro mancata riconversione e il mancato potenziamento delle strutture territoriali e della medicina di base

A questo punto appare più chiara l’ipotesi iniziale: la crisi del SSN durante l’epidemia di Covid-19 è in relazione con le politiche neo-liberiste in ambito sanitario?
Premesso che il nostro contributo, nel rispondere a questa domanda, sarà di tipo tecnico, è bene ribadire che la conoscenza, e quindi anche la scienza medica, non sempre (anzi quasi mai) conforta le semplificazioni e gli schematismi anzi, se possibile, è foriera di ulteriori dubbi.
L’altra volta ci siamo chiesti: come mai in Italia la mortalità per Covid-19 è più elevata rispetto agli altri paesi?

Tasso di letalità = pz.deceduti / pz.totali Italia: 12%
Lombardia: 18 %
Italia (-Lomb): 9%
Basilicata: 1.1%

E’ un dato reale? Diciamo subito che esso è inquinato da un bias gigantesco! Non siamo infatti in grado di rispondere alla domanda: qual è il numero reale dei contagiati in Italia? Per 10 volte? Per 20 volte? In base a come è stato condotto, almeno fino a questo momento, lo screening nel nostro Paese, noi possiamo calcolare solo la letalità apparente, e cioè il rapporto pz.deceduti/pz.contagiati (casi confermati), o CFR (Case Fidelity Rate), un dato assolutamente inaffidabile, mentre avremmo bisogno di poter calcolare la letalità plausibile e cioè il rapporto pz.deceduti/totale pz. contagiati o IFR (Infective Fidelity Rate), un calcolo che, al momento, è evidentemente irrealistico immaginare. Tuttavia alcuni studi (ISPI) in corso, sembrano attribuire all’epidemia di Covid-19 in Italia una letalità plausibile dell’1.14% (!) Nella grafica, la “Piramide dei Contagiati” (ISPI*) con il calcolo dei due parametri, CFR e IFR,di cui abbiamo parlato.

 

*Istituto per gli Studi di Politica Internazionale, 27 mar. 2020

Tuttavia, non c’è dubbio che in alcune parti d’Italia, e segnatamente in Lombardia, vi sia stato un gran numero di malati e quindi di decessi, le cui cause sono molteplici, e non tutte casuali. Vediamo di analizzarle rapidamente:

1) Analisi dei dati inaffidabile e disomogenea (in stretta relazione con le politiche di screening (tamponi) delle singole Regioni (v.tabella, test e letalità apparente)

 

2) Stress sanitario – numero elevato di malati in tempo relativamente breve. Carenza relativa e intasamento dei posti di rianimazione (posti letto resi insufficienti soprattutto dai “tagli” degli anni precedenti)
Tardiva percezione del pericolo (“Bergamononsiferma”, “Milanononsiferma”) Mancata interruzione scambi commerciali, specie con la Cina; Personale sanitario (medici ospedalieri e di famiglia) e para-sanitario mandato allo sbaraglio senza DPI;(al Cotugno di Napoli nessun sanitario infetto). Gestione sconsiderata, spesso criminale, delle case di riposo e delle RSA
3) Anzianità di popolazione (e in attività)
4) Condizioni climatiche

Fattori meno plausibili:
a) Densità di popolazione
b) Inquinamento atmosferico
c) variabilità genetiche della popolazione e/o del virus Sars-Cov-2

Per concludere, pur non essendo specialisti in politiche sanitarie, ci sentiamo di poter affermare, per rispondere al quesito iniziale, che in molti punti si segnala una stretta correlazione tra lo smantellamento (o il tentativo operato in tal senso) del nostro SSN ad impronta solidaristica in favore di una politica ad impronta neoliberista e la grave crisi patita dal nostro SSN durante la pandemia, soprattutto in quelle regioni, come la Lombardia, vessillifere di tale politica ad impianto sostanzialmente privatistico. Ciò ha favorito, tra l’altro, una gestione disomogenea e confusa della crisi, causa di gravi ritardi se non, in alcuni frangenti, di immobilismo.

 

Chiediamo con forza una inversione di rotta, innanzitutto programmando:

  1. l’incremento della Spesa Sanitaria, che in atto dispone di un budget ridottissimo, equiparandola a quella delle principali nazioni europee, e riequilibrandola in favore della sanità pubblica; tale riequilibrio dovrà riguardare anche la ripartizione del Fondo sanitario nazionale fra le Regioni, che dovrà rispondere non ai bisogni teorici, ma ai reali bisogni di salute di tutti i cittadini;
  2. il potenziamento della medicina territoriale e di base, con inserimento definitivo delle Residenze Sanitarie Assistite nel SSN;
  3. l’abolizione del numero chiuso alla Facoltà di Medicina, con un contestuale incremento dei posti nelle scuole di specializzazione.

Riteniamo inoltre necessario che, in situazioni emergenziali come quella che stiamo vivendo, “di grave pericolo per l’incolumità e la sicurezza pubblica”, si faccia ricorso a una gestione centrale ed omogenea della crisi, in ossequio a quanto previsto dalla nostra Costituzione (art.120).

Chiediamo infine che la gestione della salute pubblica venga riaffidata alle competenze del Ministero della Salute, attraverso una radicale modifica del titolo 5° della Costituzione, abbandonando definitivamente ogni progetto di autonomia differenziata al riguardo, auspicando anzi un ritorno all’impianto solidaristico e universalista del nostro SSN, di certo più fedele al dettato Costituzionale.